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No ser humano o ato de comer é o resultado da conjunção de fatores fisiologicos, emocionais, simbolicos e socioculturais. A forma de comer é um dos elementos que permite a caracterizaçao de culturas e de periodos historicos.
Entendemos por fenomelogia do comer o resultado final da integraçao dos grandes sensores (visao, audiçao, olfato,tato) com a fome, o apetite, o paladar, a saciedade, o status emocional, os desejos de comer, os processos de escolha do alimento e os mecanismos fisiologicos da mastigaçao, deglutiçao e digestao. Nesse contexto, os disturbios alimentares representam grandes desafios fisiopatologicos, dianosticos e terapeuticos.
Teoricamente a fome é o determinante do “quando comer”, o apetite “do que comer” e a saciedade do “quanto comer”. Seria otimo se isso fosse exatamente assim. Contudo, não é isso que se observa com pacientes apresentando obesidade. Essas sensações, mais que sensações puramente fisiologicas, são “sensações/sentimentos”, cujas relações entre si e com o estado emocional da pessoa são complexas e, na maior parte das vezes, obscuras.
Obesidade, nediez ou pimelose (tecnicamente, do grego pimelē = gordura e ose processo mórbido) é uma doença na qual a reserva natural de gordura aumenta até o ponto em que passa a estar
A obesidade é o maior problema de saúde da atualidade e atinge indivíduos de todas as classes sociais, tem etiologia hereditária e constitui um estado de má nutrição em decorrência de um distúrbio no balanceamento dos nutrientes, induzindo entre outros fatores pelo excesso alimentar. O peso excessivo causa problemas psicológicos, frustrações, infelicidade, além de uma gama enorme de doenças lesivas. O aumento da obesidade tem relação com: o sedentarismo, a disponibilidade atual de alimentos, erros alimentares e pelo próprio ritmo desenfreado da vida atual.
A obesidade relaciona-se com dois fatores preponderantes: a genética e a nutrição irregular. A genética evidencia que existe uma tendência familiar muito forte para a obesidade, pois filhos de pais obesos tem 80 a 90% de probabilidade de serem obesos.
A nutrição tem importância no aspecto de que uma criança superalimentada será provavelmente um adulto obeso. O excesso de alimentação nos primeiros anos de vida, aumenta o número de células adiposas, um processo irreversível, que é a causa principal de obesidade para toda a vida. Hoje, consumimos quase 20% a mais de gorduras saturadas e açúcares industrializados. Para emagrecer, deve-se pensar sempre, em primeiro lugar, no compromisso de querer assumir o desafio, pois manter-se magro, após o sucesso, será mais fácil.
A obesidade pode ser definida em termos relativamente absolutos.
IMC
IMC, ou índice de massa corporal, é um método simples e amplamente difundido de se medir a gordura corporal. A medida foi desenvolvida na Bélgica pelo estatístico e antropometrista, Adolphe Quételet.[1] É calculado dividindo o peso do indivíduo em quilos pelo quadrado de sua altura em metros.
Equação: IMC = kg / m2
Onde kg é o peso do indivíduo em quilogramas e m é sua altura em metros.
As atuais definições estabelecem a seguinte convenção de valores, acordada em 1997 e publicada em 2000:[2]
IMC | Classificação |
< 18.5 | Abaixo do peso |
18.5–24.9 | Peso normal |
25.0–29.9 | Sobrepeso |
30.0–34.9 | Obesidade grau I |
35.0–39.9 | Obesidade grau II |
> 40.0 | Obesidade grau III |
Em analíses clínicas, médicos levam em consideração raça, etnicidade, massa muscular, idade, sexo e outros fatores que podem influenciar a interpretação do índice. O IMC superestima a gordura corporal em indivíduos muito musculosos e pode subestimá-la naqueles que tiveram perda de massa corporal (ex. idosos). Para crianças e adolescentes, também se utiliza o IMC, observando-se os
Num tempo em que as formas esguias e os músculos esculpidos constituem um avassalador padrão de beleza, o excesso de peso e a obesidade transformaram-se na grande epidemia do planeta. Nos Estados Unidos, nada menos de 97 milhões de pessoas (35% da população) estão acima do peso normal. E, destas, 39 milhões (14% da população) pertencem à categoria dos obesos. O problema de forma alguma se restringe aos países ricos.
Com todas as suas carências, o Brasil vai pelo mesmo caminho: 43,3% da população (mais de 65 milhões de pessoas) está com excesso de peso e 10% dos adultos (cerca de 10 milhões) são obesos. A tendência é mais acentuada entre as mulheres (12% a 13%) do que entre os homens (7% a 8%). E, por incrível que pareça, cresce mais rapidamente nos segmentos de menor poder econômico.
O inimigo, desta vez, consiste num modelo de comportamento que pode ser resumido em três palavras: sedentarismo, comilança e stress. Estamos vivendo a era da globalização de um modo de vida baseado na inatividade corporal frente às telas da TV e do computador, no consumo de alimentos industrializados, cada vez mais gordurosos e açucarados, e num altíssimo grau de tensão psicológica.
O tratamento da obesidade é clinico. Baseia-se na reeducação global (nutricional, física e psicológica). Essa reeducação tríplice precisa ser mantida por toda a vida. O uso de medicamentos tem apenas valor coadjuvante pequeno e deve ser prescrito apenas por especialistas devido ao grande número
Estudos estatísticos mundiais comprovaram que o tratamento clinico só funciona bem até certo peso . Pacientes muito obesos não tem boa resposta ao tratamento clinico. Ou perdem pouco peso ou reengordam com facilidade. Demonstrou-se que até o limite de IMC=40 Kg/m2 o tratamento clinico é bem sucedido, mas acima desse valor o resultado é ruim. Porisso dizemos que o IMC=40 é o limite do tratamento clinico e pessoas com esse IMC (ou maior) são chamadas de Obesos Mórbidos.
Os obesos mórbidos eram pessoas que não tinham tratamento e continuavam a engordar indefinidamante até falecerem em decorrência das comorbidades. Nesse panorama surgiu em 1954 nos EUA uma proposta de tratamento cirúrgico e assim nasceu uma especialidade médica denominada Cirurgia Bariátrica.
intenção dessa especialidade é emagrecer com saúde e evitar a reengorda futura. Existem vários tipos de cirurgia que diferem conforme o seu mecanismo de ação:
* Dificultar a entrada de alimento no corpo
* Diminuir a fome em nível cerebral e causar saciedade gástrica
* Dificultar a absorção de gorduras e carboidratos (Dissabsorção)
Utilizando os conceitos descritos acima os cirurgiões bariatricos desenvolveram cirurgias desde 1954, ou seja a Cirurgia Bariatrica como especialidade na medicina já contempla 58 anos.
Atualmente existem 3 técnicas cirúrgicas “mundialmente reconhecidas”, são ela:
- Bypass Gástrico
Reconhecida internacionalmente como o “Padrão Ouro
A perda de peso média é de 40 a 45% do peso inicial. Essa perda em média ocorre nos primeiros 7 meses após a cirurgia (alguns poucos pacientes perdem peso ao longo de até 2 anos após a cirurgia}. Consideramos essa perda suficiente para melhorar a condição clinica do paciente obeso mórbido.
A qualidade de vida dos pacientes é boa porque geralmente não existem vômitos ou diarréia. Existem problemas relacionados com a anemia e com osteoporose, mas são facilmente prevenidos por ingesta de vitaminas, Ferro e Cálcio
A exclusão duodenal tem uma vantagem extra, alem do emagrecimento, que é a melhora da função pancreática promovendo um aumento na produção de insulina que melhora, e geralmente cura, a Diabetes tipo 2.
Nenhum órgão do paciente é removido do corpo. Dessa forma a cirurgia é totalmente reversível. Caso no futuro descubra-se uma cirurgia melhor podemos reoperar e retornar a anatomia original.
O Bypass Gástrico é realizado há 28 anos e continua sendo
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B- Banda Gástrica Ajustável
Essa técnica instala uma cinta inflável ajustável ao redor do estomago. Essa cinta promove um estreitamento no estomago transformando-o numa ampulheta. Em baixo da pele do abdomem fica um botão pelo qual o cirurgião pode injetar liquido estéril e assim inflar mais ou menos a banda aumentando ou diminuindo o calibre de esvaziamento da ampulheta .
Quando encontrado o ponto de constricção gástrica ideal o paciente come um pouco e tem que esperar a comida passar pelo estreitamento antes de comer de novo. Dessa forma as refeições serão de pequeno volume e o paciente terá a sensação de saciedade pelo estufamento da parte superior da ampulheta.
O problema com essa técnica é que o paciente tem fome. A comida que passa pela constricção será absorvida pelo mata borrão (duodeno e jejuno proximal) de forma que a comida não chega ao ileo terminal e logo não ocorre o “Grito do Intestino” que causaria a saciedade cerebral.
Rapidamente o paciente substitue a carne e as verduras pelos carboidratos porque eles viram pastosos na boca e passam mais facilmente pela constricção gástrica. Em outras palavras o "Mecanismo da restrição“ pode ensinar o paciente a comer doces porque “passa mais fácil “.
Outro problema é que o paciente tem fome e ao mesmo tempo tem uma restrição a
A perda de peso é ao redor de 20% do peso inicial. Trata-se de uma perda de peso modesta para os pacientes obesos mórbidos.
A qualidade de vida não é muito boa porque o paciente apresenta vômitos frequentes. Uma complicação frequente dessa cirurgia é o refluxo de acido do estomago para o esôfago devido ao estreitamento gástrica causando esofagite de refluxo.
O paciente será portador de uma prótese no estomago por toda a vida. Próteses podem ter complicações no futuro.
Essa tecnica cirurgica só deve ser aplicada a poucos casos selecionados. Estima-se que talvez só 10% dos obesos mórbidos devam ser tratados por essa técnica. O problema é localizar em 100 obesos mórbidos quais seriam os 10 ideais. Parece que devemos evitar usa-la em mulheres, doceiras e beliscadoras. Também parece que devemos evita-la em obesos mórbidos com IMC acima de 45 Kg/m2.
Indice
C- Dissabsortivas
Existem 2 técnicas dissabsortivas : Scopinaro e Duodenal Switch.
Ambas visam fazer a comida passar por apenas 30% do tubo digestivo . A idéia geral é dificultar a absorção de gorduras e carboidratos sem prejudicar a absorção de proteínas. O paciente pode comer quanto quiser, não existe restrição. Se o paciente não comer gorduras e preferir as proteínas, como a carne, ele emagrecerá e terá uma boa qualidade de vida. Se o paciente
Outras complicações que podem ocorrer são:
* desnutrição protéica nos pacientes que não comerem muita proteína
* cirrose hepática
* artralgias
A perda de peso é pouco maior que o Bypass, talvez 50% do peso inicial
A qualidade de vida é muito prejudicada pela eventual diarréia de odor putredo
As complicações (desnutrição e cirrose), embora raras, podem ser graves
Essa técnica talvez deva ser usada somente em pessoas que gostem muito de carne e que tenham bom poder aquisitivo devido a necessidade de muitos exames e talvez até a internações hospitalares no futuro.
Por motivos desconhecidos (genéticos, hormonais, psicológicos , marketing) os pacientes obesos mórbidos tem na comida a maior fonte de prazer de suas vidas. A cirurgia bariatrica de uma forma ou outra destrói essa fonte , ou porque tira a fome (Bypass) ou dificulta a entrada da comida (Banda Gástrica). O paciente precisa estar preparado para “trocar a fonte de prazer” depois da cirurgia. Antes de operar o paciente precisa ser psicologicamente preparado para essa “busca de uma nova fonte de prazer “
As espectativas do paciente precisam ser calibradas antes de operar para evitar grandes decepções no pós operatório. Por exemplo alguns pacientes acham que emagrecendo terão grande melhora no casamento, no emprego,
A família precisa estar envolvida no processo preparatório para a cirurgia bariatrica pois o súbito emagrecimento poderá causar emoções como ciúmes, inveja, etc
A meta da Cirurgia Bariatrica é múltipla:
* Evitar complicações operatórias
* Conseguir emagrecer pelo menos 40% do peso inicial
* Manter esse novo peso por toda a vida
* Evitar efeitos colaterais da cirurgia
* Zelar pela felicidade do paciente
A Cirurgia Bariatrica é uma cirurgia diferente. Na cirurgia clássica , como cirurgia de retirada de apendicite aguda, o cirurgião tira o problema do corpo e mesmo sem que o paciente colabore o mal foi expulso do corpo e o paciente estará curado mesmo contra sua vontade. Na Cirurgia Bariatrica não se consegue retirar do corpo a origem do mal. Não sabemos onde mora a origem da obesidade. Não retiramos a origem do mal. Não existe um único culpado pela obesidade . È uma patologia multidisciplinar envolvendo medicina, psicologia, nutrição, fisioterapia, etc. Operamos um estomago saudável e costuramos intestinos saudáveis. A Cirurgia Bariatrica é um primeiro passo de uma longa caminhada em busca do emagrecimento. É necessário que paciente, cirurgião, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta, etc componham uma sociedade onde cada um fará sua parte. O paciente precisa entender que ele precisa acompanhar a Equipe Multidisciplinar por toda a vida para emagrecer, manter-se magro, evitar doenças e ser feliz.
A mortalidade
PAPEL DO ENFERMEIRO NA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
O gerenciamento clínico do paciente de obesidade mórbida requer um preparo meticuloso no pré, trans e pós-operatório e o planejamento pré-operatório é essencial antes de levar o paciente à sala de cirurgia, a fim de se obter um excelente resultado.(3) É relevante papel a aproximação da equipe multidisciplinar, incluindo um cuidado primário do psicólogo, anestesista, enfermeiro, nutricionista e serviço social. Um histórico detalhado e avaliação psicológica têm como objetivo identificar os riscos que possam interferir no curso da cirurgia.
O paciente obeso deve ser avaliado minuciosamente antes da cirurgia, devido a muitas co-morbidades que geralmente acompanham esta patologia. Os riscos cirúrgicos e anestésicos são muitos maiores no paciente obeso em relação ao não-obeso.(4) Os exames pré-cirúrgicos como exame da função cardiovascular, são importantes, sendo este pré-requisito para os pacientes obesos mórbidos se submeterem à cirurgia.(3)
O cuidadoso planejamento pré-operatório é essencial para o sucesso da cirurgia e para o paciente suportar e conhecer todos os estágios a que será submetido na proposta cirúrgica apresentada. A otimização dos medicamentos para as co-morbidades, cuidadoso planejamento
O enfermeiro que participa do atendimento ao paciente obeso tem papel primordial no ensino desse paciente. É sabido que o paciente obeso tem dificuldade de adesão ao tratamento, apesar de ter vontade de emagrecer. O enfermeiro, conhecedor desse perfil do paciente obeso, deve planejar e implementar estratégias para possibilitar a efetiva participação do paciente e família e a promoção do sucesso da cirurgia.
Para tanto, o enfermeiro deve conhecer as propostas cirúrgicas, as vantagens e desvantagens e participar da equipe multidisciplinar que assiste o paciente e família.
Como foi descrito, o período pré-operatório é o propulsor de uma adesão ao tratamento proposto e o enfermeiro participa ativamente desse período. Ele é o responsável, 24 horas por dia, da orientação, do cuidado e até do incentivo para que esse paciente consiga superar as etapas, muitas vezes penosas e desgastantes, a que o paciente será submetido.
Como membro importante da equipe multidisciplinar, o enfermeiro está presente em todo o período perioperatório.O enfermeiro, como membro da equipe cirúrgica, tem procurado acompanhar a evolução técnico-científica da cirurgia, aprofundando os conhecimentos adquiridos, de modo a atuar efetivamente na assistência ao paciente cirúrgico.
Uma dessas formas de atuação é representada pelo ensino de pacientes, que consiste na ação educativa do enfermeiro com o
Observando que o paciente obeso mórbido que se submeterá ao ato cirúrgico requer alguns cuidados específicos devido ao alto grau de obesidade, uma adaptação à sua nova realidade, reeducação de dieta e uma perda gradativa de peso pós-cirúrgica, é importante que o enfermeiro esteja alerta, fornecendo suporte e apoio ao paciente e família.
Considerando que o paciente cirúrgico deve receber um nível de informações adequado a respeito do procedimento ao qual será submetido, suas particularidades e possíveis complicações, a participação do enfermeiro é essencial na equipe multidisciplinar, ele deve explanar de forma clara e concisa a este paciente todas as orientações pré-operatórias necessárias para se obter um bom entendimento e seu restabelecimento o mais breve possível.
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